рак пищевод

Издательский Дом "РУССКИЙ ВРАЧ" / статьи из журналов ОБ ИЗДАТЕЛЬСТВЕ ЖУРНАЛЫ ПОДПИСКА КНИГИ НОВИНКИ УСЛУГИ СТАТЬИ ССЫЛКИ КОНТАКТЫ Статьи из журналов ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИА.ТРУХМАНОВ, кандидат медицинских наук,ММА им.И.М.СеченоваАктуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заключается в ее высокой распространенности, наличии как типичных симптомов, значительно ухудшающих качество жизни больных, так рак пищевод нетипичных клинических проявлений, которые затрудняют диагностику ГЭРБ, приводят к гипердиагностике некоторых болезней (например, ИБС), ухудшают течение бронхиальной астмы [3], чреваты тяжелыми осложнениями (стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода) [5]. Особую значимость ГЭРБ приобрела в последние годы, когда на фоне роста заболеваемости аденокарциномой пищевода (АКП) пристальное внимание было обращено на пищевод Баррета — предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБ. Необходимость своевременного выявления пищевода Баррета служит значимым рак пищевод достаточным обоснованием для эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта у всех больных с хронической изжогой.В настоящее время под ГЭРБ понимают комплекс характерных симптомов с наличием воспалительных изменений в дистальной части пищевода, возникающих вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и(или) дуоденального содержимого; желудочно-пищеводный рефлюкс без сопутствующего воспаления пищевода также является составной частью ГЭРБ.Необходимо различать понятия эрозивная рак пищевод неэрозивная (НЭРБ) рефлюксная болезнь. В первом случае рефлюкс-эзофагит сопровождается появлением эрозий на поверхности слизистой оболочки пищевода, во втором — эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеется катаральный рефлюкс-эзофагит. Следовательно, НЭРБ может выступать как фаза ГЭРБ рак пищевод как одна из ее форм. При НЭРБ диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных методах исследования (рН-метрическом, рентгенологическом, манометрическом). Среди всех больных ГЭРБ пациенты с НЭРБ составляют более 60%. Выраженность клинической симптоматики рак пищевод улучшение качества жизни больных НЭРБ сопоставимы с таковыми у пациентов с эрозивной ГЭРБ. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности слизистой оболочки пищевода.К осложнениям ГЭРБ относится рак пищевод пищевод Баррета — появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дистального отдела пищевода, повышающее риск развития АКП.Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. В странах Западной Европы рак пищевод США эпидемиологические исследования показывают, что 40% людей постоянно (с различной частотой) беспокоит изжога — основной симптом ГЭРБ. Отдельные отечественные исследования подтвердили высокую частоту ГЭРБ: согласно полученным данным, в Новосибирске изжога имелась у 61,7% мужчин рак пищевод 63,6% женщин, причем соответственно у 10,3 рак пищевод 15,1% — часто или постоянно, в Санкт-Петербурге — у 46% жителей, Красноярске — у 46%, в республике Тыва — у 37%. В целом распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40—60% , причем у 45 — 80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции распространенность эзофагита оценивается в 5—6%; при этом у 65—90% больных отмечается незначительно выраженный рак пищевод умеренный эзофагит, рак пищевод у 10 — 35% — тяжелый (что составляет 5 случаев на 100 тыс населения в год). Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом в среднем приближается к 8% (от 5 до 30%). В последние десятилетия заметно возросла заболеваемость АКП (соотношение плоскоклеточный рак/аденокарцинома увеличилось с 9:1 до 8:2); в настоящее время ежегодно выявляется 6—8 новых случаев на 100 тыс населения. АКП развивается у 0,5% больных с пищеводом Баррета при низкой степени дисплазии эпителия рак пищевод у 6% — при дисплазии высокой степени. При пищеводе Баррета риск последующего развития АКП повышается в десятки раз: до 800 случаев на 100 тыс населения в год [1].Формирование стриктур пищевода отмечено у 7—23% больных эрозивно-язвенным эзофагитом, возникновение кровотечений — у 2% пациентов; среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии рак пищевод язвы пищевода были их причиной в 21% случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, — в 25%. ГЭРБ рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития клинических симптомов рак пищевод морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что каждый эпизод рефлюкса служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. ГЭРБ развивается вследствие:снижения функции антирефлюксного барьера, которое может происходить 3 путями:а) за счет первичного снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере;б) в результате увеличения числа эпизодов его спонтанного расслабления;в) из-за полной или частичной его деструктуризации (например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы);снижения клиренса пищевода:а) химического — вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны рак пищевод бикарбонатов пищеводной слизи;б) объемного — из-за угнетения вторичной перистальтики рак пищевод снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода;повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты);неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого;нарушения опорожнения желудка;повышения внутрибрюшного давления.Среди других причин недостаточности нижнего пищеводного сфинктера — склеродермия, беременность, курение, применение препаратов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, b-адренергические средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство рак пищевод т.п.Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ — это кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.Ведущие симптомы ГЭРБ — изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное рак пищевод затрудненное прохождение пищи; они мучительны для пациентов, отрицательно сказываются на работоспособности рак пищевод значительно ухудшают качество жизни, особенно если наблюдаются в ночное время. Изжога (у 83 % больных) возникает вследствие длительного контакта кислого (рН < 4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Она усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах рак пищевод в горизонтальном положении. Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто (у 52%). Как правило, она усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении рак пищевод в положении, способствующем регургитации.Дисфагия рак пищевод одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ. Характерная особенность данных симптомов — их перемежающийся характер. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию; причиной одинофагии, помимо этого, может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии рак пищевод одновременное уменьшение изжоги могут свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода.Один из наиболее характерных симптомов ГЭРБ — боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды рак пищевод усиливающаяся при наклонах. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощущение кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка.Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ наиболее часто встречаются боли в грудной клетке, подобные таковым при стенокардии, рак пищевод бронхолегочные симптомы. Указанные проявления особенно характерны для НЭРБ.Боли в грудной клетке, в том числе напоминающие боли при стенокардии, возникают у больных ГЭРБ вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм); ее причиной может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом эзофагоспазма и, соответственно, боли всегда оказывается патологический (т.е. продолжительный) желудочно-пищеводный рефлюкс. В ряде случаев выявляется повышенная чувствительность рецепторов слизистой оболочки пищевода — так называемый раздраженный пищевод. Патологический рефлюкс может также приводить к появлению аритмии.К бронхолегочным рак пищевод ларингологическим проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, пневмонии, бронхиальную астму, обструктивные болезни легких, дисфонию, ларингит. Многочисленные зарубежные рак пищевод отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, рак пищевод также тяжести ее течения у больных ГЭРБ. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30—90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ служат ваго-вагальный рефлекс рак пищевод микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса рак пищевод обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы. Напротив, включение в таких случаях в комплексную терапию препаратов, назначаемых при ГЭРБ, повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.Дифференциальный диагноз при внепищеводных проявлениях ГЭРБ строится на комплексной клинико-инструментальной оценке. Необходимо тщательно анализировать время рак пищевод причины появления клинических симптомов. В случае ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме антацидов, после глотка воды. Наиболее точно можно верифицировать связь внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами патологического рефлюкса при 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии, позволяющей установить корреляцию между появлением боли рак пищевод эпизодами рефлюкса (индекс симптома > 50%). В случае усиления боли при физической нагрузке может быть проведено комбинированное мониторирование рН рак пищевод ЭКГ. Доступным методом дифференциального диагноза можно считать рабепразоловый тест, суть которого заключается в исчезновении соответствующей симптоматики (изжоги, болей в грудной клетке или бронхолегочных проявлений) в течение суток после приема 20 мг рабепразола.К осложнениям ГЭРБ относятся стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. При стриктурах в дальнейшем требуется проведение дорогостоящих хирургических рак пищевод эндоскопических (нередко повторных) процедур — бужирования, оперативного лечения рак пищевод т.д. [2, 4]. Каждый подобный случай следует рассматривать как результат неадекватной консервативной терапии. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут осложнять течение цирроза печени, рак пищевод также наблюдаются у больных, перенесших оперативные вмешательства, рак пищевод у престарелых пациентов. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии рак пищевод язвы пищевода становятся их причиной в 1 из 5 случаев, среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, — в 1 из 4 случаев.Наиболее грозное осложнение ГЭРБ — пищевод Баррета — представляет собой развитие тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск АКП. Экспозиция соляной кислоты в пищеводе, с одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и, соответственно, их пролиферацию, с другой — угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода. При АКП отмечается низкая 5-летняя выживаемость (< 11%). Выживаемость больных зависит от стадии заболевания, причем к неблагоприятным характеристикам АКП следует отнести раннее прорастание стенок органа рак пищевод метастазирование, которое может произойти задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев АКП диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Поэтому основную роль в профилактике рак пищевод ранней диагностике рака пищевода играют диагностика рак пищевод эффективное лечение пищевода Баррета. После применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных с пищеводом Баррета отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, что отсутствует при сохранении стойкого патологического кислотного рефлюкса (рН<4). Кроме того, длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазии. Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения рак пищевод длительность существования симптомов (в частности, изжоги), выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ожирение при индексе массы тела (ИМТ) > 30 [8].Быстро прогрессирующая дисфагия рак пищевод потеря массы тела могут указывать на развитие АКП, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. В связи с этим профилактика рак пищевод ранняя диагностика рака пищевода предполагают своевременное выявление рак пищевод адекватное лечение пищевода Баррета.Диагностика ранних стадий ГЭРБ основана на первичной обращаемости рак пищевод анализе клинической картины заболевания. Важным этапом, помогающим выявить больных ГЭРБ рак пищевод способствующим профилактике ее осложнений, следует считать информирование пациентов рак пищевод образование врачей.У больных с жалобами на изжогу при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия рак пищевод рыхлость слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит, который относится к НЭРБ), эрозии рак пищевод язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Помимо этого, могут отмечаться пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа рак пищевод инсуффляцию воздуха.Во многих случаях клиническая симптоматика заболевания не сопровождается эндоскопическими рак пищевод морфологическими изменениями, характерными для эрозивного эзофагита (НЭРБ).При торпидном течении заболевания (отсутствие клинической рак пищевод эндоскопической ремиссии в течение 8 нед стандартной адекватной терапии), рак пищевод также наличии осложнений (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо обследование в специализированном стационаре или гастроэнтерологической клинике, в том числе амбулаторно. При необходимости проводят гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода для исключения пищевода Баррета рак пищевод АКП, манометрию пищевода, рН-метрическое рак пищевод рентгенологическое исследования, другие специальные методы.При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к развитию цилиндрического эпителия с фундальными железами (выявляются париетальные, главные рак пищевод добавочные клетки в железах, рак пищевод покровный эпителий формирует типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием). При этом железы немногочисленны, сдавлены разрастаниями соединительной ткани рак пищевод диффузным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.Если метаплазия приводит к развитию цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка, риск развития аденокарциномы пищевода не увеличивается, однако если появляется специализированный тонкокишечный цилиндрический эпителий, риск озлокачествления становится явным. Специализированный цилиндрический эпителий при этом расценивается как неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток (пищевод Баррета).Морфологическим субстратом НЭРБ можно считать расширение межклеточных пространств в базальном слое эпителия слизистой оболочки пищевода (электронно-микроскопическое исследование).Исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода рак пищевод деятельности его сфинктеров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие ГПОД, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.Основным методом диагностики ГЭРБ служит рН-метрия (чувствительность — 88—95%). Исследование может проводиться как амбулаторно, так рак пищевод в стационарных условиях. При диагностике ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого значение рН < 4 ед., общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью > 5 мин, длительности наиболее продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия помогает рак пищевод в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.Рентгенологическое исследование пищевода может применяться с целью скрининговой диагностики ГЭРБ рак пищевод позволяет обнаружить ГПОД, стриктуры пищевода, диффузный эзофагоспазм, рак пищевод также гастроэзофагеальный рефлюкс как таковой [9]. В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как билиметрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифицировать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна заключается во вливании 0,1 н. раствора HCl в пищевод, что при ГЭРБ приводит к появлению типичных клинических симптомов. Этот тест может оказаться полезным рак пищевод в диагностике НЭРБ.Хромоэндоскопия помогает обнаружить метапластические рак пищевод диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые рак пищевод пораженные ткани. Эндоскопическое УЗИ пищевода служит основной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса рак пищевод защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать назначение больших доз антисекреторных препаратов рак пищевод проведение длительной основной (не менее 4—8 нед) рак пищевод поддерживающей (6—12 мес) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26 нед; вероятность рецидива в течение 1 года составляет 90—98%. Отсюда ясна необходимость поддерживающего лечения.Изменение образа жизни — обязательная предпосылка эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо исключить курение рак пищевод нормализовать массу тела. Нужно избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, рак пищевод также исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной пищи рак пищевод газированных напитков. Пациентам следует избегать переедания; последний прием пищи — за несколько часов до сна. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), рак пищевод также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов. Антациды рак пищевод алгинаты эффективны в лечении умеренно выраженных рак пищевод редко возникающих симптомов, особенно связанных с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды следует принимать часто (в зависимости от выраженности симптомов), обычно через 1,5—2 ч после еды рак пищевод на ночь. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса, возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Влияние алгинатов двояко: во-первых, за счет содержания антацидов они оказывают кислотонейтрализующее действие, а, во-вторых, попадая в пищевод, образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой оболочкой рак пищевод просветом пищевода рак пищевод защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ.ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода. Из-за уменьшения времени контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой пищевода выраженность симптомов заболевания уменьшается, рак пищевод они быстро исчезают. Это мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Средством выбора для лечения ГЭРБ должны быть ИПП. Курс лечения любым из ИПП должен составлять не менее 8 нед при наличии множественных эрозий пищевода рак пищевод не менее 4 нед — при наличии единичных эрозий. При лечении НЭРБ назначают ИПП в половинной дозе, причем при лечении НЭРБ возможно их применение по требованию, т.е. только при появлении симптомов.Мы в своей клинической практике применяем индивидуальный подход к назначению антисекреторной терапии при лечении больных НЭРБ рак пищевод эрозивной ГЭРБ, основанный на тщательном анализе клинической картины, рак пищевод также данных эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).В первую очередь анализируются жалобы больного (на изжогу рак пищевод другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат частота их возникновения: редко (1—2 раза в неделю) или часто (> 2 раз в неделю), рак пищевод также длительность существования: небольшая (< 6 мес), значительная (> 6 мес). При оценке анамнеза учитываются указания на наличие эрозивного эзофагита в прошлом рак пищевод его стадию. Обращают внимание на наличие ожирения (ИМТ>30) рак пищевод фиксированной ГПОД. Следует также исключить симптомы тревоги: дисфагии, похудания, анемии, лихорадки. Особо подчеркнем, что симптоматическое улучшение при терапии ИПП может иметь место рак пищевод при других заболеваниях, в том числе злокачественном новообразовании желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания.При редко возникающей рак пищевод непродолжительной изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита можно рекомендовать прием ИПП в режиме по требованию. Однако если у таких пациентов имеются ожирение, ГПОД, рак пищевод также если изжога возникает чаще 3 раз в неделю, прием ИПП должен быть постоянным.При наличии единичных эрозий пищевода вероятность их заживления в течение 4 нед лечения ИПП высока; в данном случае по окончании курса проводят контрольное эндоскопическое исследование. При множественных эрозиях пищевода, рак пищевод также при выявлении осложнений ГЭРБ курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 нед, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90—95% эффективности. При 4-недельном курсе лечения любыми ИПП частота заживления множественных эрозий пищевода оказывается значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное сокращение сроков лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, рак пищевод также развития осложнений.Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16—24 нед. При этом могут применяться как полные, так рак пищевод половинные дозы ИПП. Так, при заживлении единичных эрозий пищевода после 4-недельного курса, рак пищевод также успешном заживлении множественных эрозий после 8-недельного курса можно назначить ИПП в половинной дозе 1 раз в день, в том числе в режиме по требованию. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию проводят ИПП в полной дозе.Больные ГЭРБ подлежат активному диспансерному наблюдению с контрольным обследованием не реже 1 раза в год, рак пищевод при наличии осложнений — 2 раза в год, в том числе с применением эндоскопического исследования.Наиболее эффективно комбинированное применение ИПП рак пищевод прокинетиков. При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к указанной комбинации необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов. Если клинические симптомы не сопровождаются развитием эзофагита, препараты принимают в режиме по требованию. Однако у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии останется высокий риск (80—90%) развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случае устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, рак пищевод также при низком давлении в нижнем пищеводном сфинктере. Такие больные нуждаются в высоких дозах антисекреторных препаратов. Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ должно приниматься с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, имеющихся осложнений, рак пищевод также стоимости рак пищевод безопасности лечения [7].Антирефлюксное хирургическое лечение считается показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), рак пищевод также при доказанной неэффективности медикаментозной терапии. Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно совместно с хирургом, если длительное консервативное активное лечение ГЭРБ оказалось безуспешным, хотя были выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни, рак пищевод также если доказано (с помощью рН-метрии) наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса.Необходимость активного диспансерного наблюдения больных с пищеводом Баррета обусловливается тем, что в случае ранней диагностики дисплазии эпителия возможно предупредить развитие АКП. Верификация диагноза пищевода Баррета рак пищевод установление степени дисплазии проводятся путем гистологического исследования. Если при этом выявляется дисплазия низкой степени, необходимо назначить ИПП в полной дозе с повторением гистологического исследования через 3 мес. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется продолжить постоянный прием ИПП рак пищевод провести гистологическое исследование через 3 рак пищевод 6 мес, рак пищевод в дальнейшем — ежегодно. Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить ИПП в двойной дозе с параллельной оценкой результатов гистологического исследования рак пищевод последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении [6].ЛИТЕРАТУРА1. Болезни пищевода. Под ред. Ивашкина В.Т., Трухманова А.С. — М.: Триада — Х. — 2000. — С. 179.2. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М., 1999. — С. 273.3. Рощина Т.В Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2002. — С. 21.4. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., Рефлюкс-эзофагит. — М., 1999. — С. 135.5. Brossard E., Monnier J.B., Ollyo J.B. et al. Serious complications-stenosis, ulcer and Barrett’s epithelium-develop in 21,6% of adults with erosive reflux esophagitis. // Gastroenterology. — 1992;100:A36.6. Falk G.W. Barret’s esophagus: screening, surveillance and decisions on dysplasia and cancer risk // Scientific sessions handouts. Digestive disease week. — 2003. — Р. 248.7. Fass R. PPI Failure — what to do? // Scientific sessions handouts. Digestive disease week. — 2003. — Р.131.8. Lauren B. Gerson, The impact of body mass index, GERD symptom duration, tobacco and alcohol consumption and family history on a Barret?s esophagus prediction// Digestive disease week. — 2003. — M1760.9. Mittal R.K., McCallum R.W. Identification and mechanism of delayed esophageal clearance in subjects with hiatal hernia. // Gastroenterology. — 1987. — 92:130—135. к списку в начало © 2001-2008, ООО Издательский дом "Русский врач" Перепечатка материалов запрещена. По общим вопросам обращаться на адрес info@rusvrach.ru [AD] разделы доставка санкт светлогорск 8800 white gold touch screen бензопила stihl гайковерт электрический кэрролл дж. страна смеха фосфорный краска dunlup 205 55 r16 нард online мрт коленный сустав kiev apartments service лечение алкоголизма проведение лотерея слим лифт альпинизм папиллома креатин рак пищевод